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Administradora de plano de saúde é condenada por negativa de atendimento

Administradora de plano de saúde é condenada por negativa de atendimento

A juíza titular do 2º Juizado Especial Cível e Criminal do Gama julgou parcialmente procedente o pedido da autora e condenou a Saúde Sim Ltda a indenizá-la pelos danos morais causados em razão de negativa de cobertura a atendimento hospitalar a seu filho.

A autora e seu filho, menor de idade, ajuizaram ação contra a Saúde Sim Ltda e o Hospital Santa Marta, na qual narraram que contrataram a prestação do serviço de plano de saúde com a ré, cuja vigência seria até abril de 2018. Contaram que pediram a exclusão do plano em fevereiro de 2018, e que receberam confirmação da empresa que estariam segurados até a data de 30/3/2018. Todavia, cinco dias antes do término da cobertura, precisaram de atendimento hospitalar, que lhes foi negado sob o argumento de que não seriam mais beneficiários do plano. Em razão do ocorrido, pediram que o hospital e a administradora fossem condenados em indenização por danos morais.

Em contestação, a empresa alegou que a autora não comprovou a negativa de atendimento e que o plano estava ativo até 1/4/2018.

O hospital também apresentou contestação, mas a mesma foi considerada intempestiva, pois foi ajuizada fora do prazo, razão pela qual não foi considerada.

A magistrada entendeu que houve falha na prestação do serviço da administradora pela indevida negativa de cobertura à atendimento médico necessário à segurada. Assim, a condenou ao pagamento de indenização por danos morais, fixados em 3 mil reais, acrescidos de correção monetária e juros legais. Quanto ao hospital, a juíza o excluiu do processo por não ter legitimidade para figurar no pólo passivo da demanda.

O filho da autora, 2º autor, também foi excluído do processo, sob o argumento de que o juizado especial não tem competência para julgar pedido formulado por menor de idade.

A decisão não é definitiva e pode ser objeto de recurso.

Pje: 0704603-67.2018.8.07.0004

Fonte: Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios

Terceira Turma aplica regra de planos de saúde individuais a plano contratado por microempresa familiar

Terceira Turma aplica regra de planos de saúde individuais a plano contratado por microempresa familiar

Em julgamento de recurso especial, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) não permitiu a rescisão unilateral imotivada, por parte da operadora, de plano de saúde coletivo por adesão contratado por uma microempresa familiar com apenas três beneficiários.

De acordo com o processo, o plano de saúde coletivo foi contratado por empresa familiar na qual trabalhavam um casal e sua filha, sendo que o pai se encontra em estado vegetativo decorrente de acidente.

Após a comunicação da operadora do plano de que não mais prestaria assistência aos beneficiários, foi movida ação de obrigação de fazer para a manutenção do contrato, julgada procedente em primeira instância.

O Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul (TJRS), no entanto, deu provimento à apelação interposta pela operadora, para julgar improcedente o pedido formulado na petição inicial.

No STJ, a relatora, ministra Nancy Andrighi, reconheceu que a operadora pode rescindir o contrato coletivo de forma unilateral e imotivada desde que ele contenha cláusula expressa com autorização para isso; esteja em vigência por período de pelo menos 12 meses e haja a notificação da rescisão com antecedência mínima de 60 dias.

Contrato atípico

No caso apreciado, embora a operadora tenha cumprido todas essas exigências, a ministra entendeu tratar-se de um atípico contrato coletivo e aplicou, de forma excepcional, o tratamento conferido aos planos individuais/familiares, nos quais é vedada a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, salvo nos casos de fraude ou não pagamento da mensalidade.

A ministra levou em consideração o fato de serem apenas três os beneficiários do contrato coletivo. Segundo ela, “essa informação demonstra que, sob a ficção de a contratação ter ocorrido entre duas pessoas jurídicas de igual força no mercado, em verdade, ocorreu a estipulação de um contrato em favor de um núcleo familiar sob a figura de microempresa”.

Nancy Andrighi destacou que tanto a Lei dos Planos de Saúde quanto a própria estruturação do conceito dos planos coletivos delineada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) consideram que tais planos estão ligados à ideia de uma “população” vinculada a uma pessoa jurídica, seja por vínculo empregatício/estatutário, seja por vínculo profissional, classista ou setorial.

“A contratação, por uma microempresa, de plano de saúde em favor de uma família com três únicos beneficiários não atinge o escopo da norma que regula os contratos coletivos, justamente por faltar o elemento essencial de uma população de beneficiários”, declarou a ministra.

Abuso

Nancy Andrighi disse também não estar estipulando matematicamente a quantidade de pessoas necessárias à configuração de uma coletividade de beneficiários, mas tomando uma decisão “absolutamente particular à situação dos autos, em que uma família recebe uma notificação da rescisão unilateral do plano de saúde para o qual contribuiu diligentemente, sobretudo em delicado momento no qual um beneficiário se encontra em tratamento de saúde”.

A relatora enfatizou que sua decisão não tem o alcance de “desnaturar os contratos coletivos celebrados com empresas de pequeno porte”, mas é uma resposta à situação de abuso, “pois, de acordo com as concretas peculiaridades da hipótese em julgamento, a contratação ocorreu na modalidade familiar, e não coletiva, como formalmente aparece”.

Esta notícia refere-se ao(s) processo(s):

REsp 1638280

Fonte: Superior Tribunal de Justiça

Beneficiário de plano de saúde coletivo tem legitimidade para questionar rescisão unilateral por operadora

Beneficiário de plano de saúde coletivo tem legitimidade para questionar rescisão unilateral por operadora

Nos casos em que ocorrer rescisão unilateral abusiva de contrato de plano de saúde coletivo por parte da operadora, o beneficiário final do plano tem legitimidade para ajuizar ação individual questionando o ato tido por ilegal.

Baseada nesse entendimento, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) cassou acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo que havia extinguido o processo sem resolução de mérito por considerar que faltava legitimidade ativa ao beneficiário do plano de saúde coletivo. A turma determinou o regular julgamento da ação.

Segundo a relatora do recurso, ministra Nancy Andrighi, a discussão sobre legitimidade para pleitear a manutenção de beneficiário no plano deve se dar à luz da Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98). A ministra explicou que nos planos de saúde coletivos a relação jurídica envolve uma operadora e uma pessoa jurídica que atua em favor de uma classe ou em favor de seus próprios empregados.

Assim, para a ministra, mesmo nos planos de saúde coletivos, o usuário do plano tem o direito de ajuizar individualmente ação contra a operadora para questionar abusos do contrato, independentemente de a contratação ter sido intermediada pela pessoa jurídica ao qual o beneficiário está vinculado.

“O fato de o contrato ser coletivo não impossibilita que o beneficiário busque individualmente a tutela jurisdicional que lhe seja favorável, isto é, o restabelecimento do seu vínculo contratual com a operadora, que, em tese, foi rompido ilegalmente”, explicou a relatora.

ANS

A ministra observou que deve ser considerada, também, resolução da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que estabelece que os contratos coletivos por adesão ou empresariais só podem ser rescindidos imotivadamente após a vigência do período de 12 meses e mediante prévia notificação da outra parte com antecedência mínima de 60 dias.

Mesmo nos casos em que forem observadas as regras da ANS, de acordo com Nancy Andrighi, se houver rescisão unilateral e abusiva do contrato pela operadora, o beneficiário final do plano coletivo está autorizado a ajuizar a ação para questionar o ato tido por ilegal.

“Os demais integrantes da mesma classe/empresa podem exercer igualmente o direito de ação para questionar a rescisão do contrato ou podem aguardar que a pessoa jurídica demande a solução em favor da coletividade de beneficiários como um todo”, explicou a relatora.

No entanto, a ministra lembrou que a legitimidade ativa restringe-se ao exame puramente abstrato da titularidade dos interesses envolvidos na demanda. Ela frisou que a instrução probatória a definir a procedência ou improcedência do pedido diz respeito ao mérito e não às condições da ação.

Esta notícia refere-se ao(s) processo(s): REsp 1705311

Fonte: Superior Tribunal de Justiça

 

Juiz determina que Unimed autorize fertilização in vitro

Juiz determina que Unimed autorize fertilização in vitro

A decisão é inédita no Estado da Paraíba

O juiz titular da 13ª Vara Cível da comarca da Capital, Antônio Sérgio Lopes, determinou que a Unimed autorize o tratamento da fertilização in vitro, em favor de uma paciente que ingressou com uma Ação de Obrigação de Fazer, combinado com Reparação por Danos Morais e Materiais e pedido de tutela provisória. O magistrado ainda estabeleceu multa diária de R$ 500,00, até um limite de R$ 30.000,00, caso a decisão não seja respeitada. Esta é a primeira decisão, na Paraíba, sobre fertilização in vitro.

Na decisão, o juiz ainda estabeleceu que a Unimed – João Pessoa Cooperativa de Trabalho Médico seja responsável pela medicação e demais tratamentos e procedimentos necessários. Por outro lado, o julgador Designe-se audiência conciliatória nos termos do art. 334 do CPC, intimando também o autor e seu advogado.

Segundo o juiz, a concessão de tutelas provisórias requer o preenchimento de determinados requisitos especificados no artigo nº 294 do Código de Processo Civil, sendo estas divididas em tutelas provisórias de urgência e evidência. “Onde nas tutelas de urgência encontram-se as cautelares e antecipadas, podendo ser concedidas em caráter antecedente ou incidental”, comentou Antônio Sérgio Lopes.

Ainda em seu entendimento, o juiz afirma que a questão central está na verificação da possibilidade, ou não, de determinar que a promovida custeie o tratamento de fertilização in vitro postulado pelos autores, bem como a medicação para o procedimento.

O § 7º do artigo nº 226 da Constituição Federal assegura o direito fundamental ao planejamento familiar, nos seguintes termos: “Fundado nos princípios da dignidade da pessoa humana e da paternidade responsável, o planejamento familiar é livre decisão do casal, competindo ao Estado propiciar recursos educacionais e científicos para o exercício desse direito, vedada qualquer forma coercitiva por parte de instituições oficiais ou privadas”.

Também serviu de fundamentação para a decisão inédita no Estado a Lei nº 9.263/1996, que regulamentou o direito ao planejamento familiar, definindo que ele compreende tanto a concepção como a contracepção. Em seu artigo 3º , o texto diz; “o planejamento familiar é parte integrante do conjunto de ações de atenção à mulher, ao homem ou ao casal, dentro de uma visão de atendimento global e integral à saúde”.

A legislação determina que os planos de saúde devem cobrir os atendimentos relacionados ao planejamento familiar, o que engloba a contracepção e a concepção, aí incluída a identificação de problemas de fertilidade e seus tratamentos, dentre eles a reprodução assistida mediante a utilização de técnicas permitidas pelos órgãos sanitários e pelo Conselho Federal de Medicina, como a fertilização in vitro.

O Caso – A autora do pedido tem 30 anos de idade e foi diagnosticada com N97 (infertilidade feminina), além de trombofilia, dificultando ainda mais a gravidez, conforme laudos médicos em anexo, e o seu esposo foi submetido à cirurgia para correção de varicocele. No entanto, apesar de vários tratamentos a que foram submetidos se mostraram ineficazes, levando a indicação da técnica de fertilização in vitro por fator masculino grave causador da infertilidade conjugal, com documentos anexados( id. 3514968).

Fonte: Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba

Paciente com obesidade ganha na Justiça o direito a cirurgia bariátrica de urgência

Paciente com obesidade ganha na Justiça o direito a cirurgia bariátrica de urgência

Uma moradora de Santa Maria (RS) diagnosticada com obesidade mórbida obteve na Justiça o direito de realizar uma cirurgia de redução de estômago em regime de urgência. Na última semana, o Tribunal Regional Federal da 4ª Região (TRF4) determinou que a União, o estado do Rio Grande do Sul e o município providenciem o procedimento em um prazo máximo de 30 dias.

A autora mede cerca de 1,65 metros e pesa mais de 140 quilos. Além de obesidade grau III, que é quando o Índice de Massa Corporal (IMC) é maior do que 40, ela é portadora do vírus HIV e possui transtorno de personalidade.

A paciente ajuizou ação afirmando necessitar urgentemente de uma cirurgia bariátrica, a única capaz de reverter o seu quadro clínico, já que corre risco de morte em razão das complicações geradas pelo excesso de peso. Ela ressaltou que convive com a obesidade desde a infância e que já realizou diversas terapias alternativas, mas nunca obteve sucesso.

O processo foi julgado procedente pela 2ª Vara Federal de Santa Maria. Os réus recorreram contra a decisão.

A União e o estado do RS alegaram que o procedimento solicitado pela autora não é emergencial e que, portanto, ela deve aguardar na lista de espera e submeter-se a todas as avaliações necessárias. O município afirmou ser do estado a responsabilidade pelo gerenciamento dos leitos destinados às cirurgias realizadas pelo Sistema Único de Saúde (SUS).

Por unanimidade, o TRF4 decidiu manter a decisão de primeira instância. O relator do processo, juiz federal Sérgio Renato Tejada Garcia, convocado para atuar na 3ª Turma, ressaltou que “a autora faz jus à cirurgia, pois ficou demonstrada a necessidade e urgência do procedimento e a ausência de alternativa terapêutica”.

O magistrado acrescentou que “o direito não pode ser simplesmente negado, sob pena de ferir frontalmente o direito à vida”.

Índice de Massa Corporal (IMC)

O IMC é uma medida internacional usada para calcular se uma pessoa está no peso ideal. O resultado é obtido pela divisão da massa corporal do indivíduo (em quilogramas) pelo quadrado de sua altura (em metros).

O índice ideal varia de 18,5 a 24,9. A cirurgia bariátrica é indicada para casos de obesidade mórbida, quando o paciente tem IMC superior a 40.

Fonte: Tribunal Regional Federal da 4ª Região

Supremo Julgará Prevalência da Paternidade Biológica Sobre a Socioafetiva

Supremo Julgará Prevalência da Paternidade Biológica Sobre a Socioafetiva

O ministro Luiz Fux, do Supremo Tribunal Federal (STF), liberou para pauta o Recurso Extraordinário (RE) 898060, com repercussão geral reconhecida, no qual se discute prevalência da paternidade socioafetiva sobre a biológica. No caso, questiona-se a interpretação do artigo 226, caput, da Constituição Federal, segundo o qual a família é base da sociedade, e tem proteção especial do Estado.

No recurso se alega que decisão proferida pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ), ao preferir a realidade biológica em detrimento da socioafetiva, não priorizou as relações de família. O tribunal teria dessa forma afrontado o artigo 226 da Constituição Federal, sustenta o pedido.

“Verifico que o presente tema – a prevalência da paternidade socioafetiva em detrimento da paternidade biológica – é relevante do ponto sob os pontos de vista econômico, jurídico e social”, afirmou o ministro Luiz Fux ao proferir seu voto pela existência da repercussão geral no RE.

Na ação, constam como amici curie a Associação de Direito de Família e das Sucessões (ADFAS) e o Instituto Brasileiro de Direito de Família (IDBFAM).

O ministro Luiz Fux liberou hoje o processo para que seja incluído na pauta no Plenário do STF.

Fonte: Supremo Tribunal Federal

Decisão reconhece trabalho rural anterior à data de inicio da prova material

Decisão reconhece trabalho rural anterior à data de inicio da prova material

Data de publicação: 29/09/2015

A desembargadora federal Marisa Santos, da Nona Turma do Tribunal Regional Federal da 3ª Região (TRF3), julgou procedente o pedido de uma boia-fria de Itapeva/SP que buscava a concessão de salário-maternidade. Para reconhecer o tempo de serviço rural exigido pela lei, a magistrada se baseou em jurisprudência recente que admite o reconhecimento do trabalho em período anterior ao documento mais antigo que indica a condição de rurícola, desde que a atividade seja corroborada por prova testemunhal coerente.

Em primeiro grau o pedido havia sido julgado improcedente, tendo o juiz concordado com as alegações do Instituo Nacional do Seguro Social (INSS) de que a autora não havia apresentado prova material do trabalho rural.

Ao analisar o recurso da boia-fria, a relatora explicou que a autora deve comprovar que efetivamente trabalhava como diarista/boia-fria, por meio de início de prova material, que deve ser corroborado por prova testemunhal.

Como início de prova material do seu trabalho rural, a autora trouxe ao processo a certidão de nascimento de sua filha, onde consta a profissão do pai como lavrador/agricultor. A relatora explica que, tendo em vista a realidade do campo, a jurisprudência entende que a qualificação do companheiro trabalhador rural presente em documentos civis se estende à sua esposa. A documentação apresentada configura-se como início de prova material, pois traz a profissão do pai das crianças como lavrador/agricultor, afirmou a magistrada.

Na decisão, a desembargadora federal relatou que vinha decidindo que o ano do documento mais remoto, onde conste a qualificação de lavrador, era o marco inicial dessa atividade, ainda que a prova testemunhal se reportasse a período anterior. Contudo, segundo ela, com o julgamento do Recurso Especial n. 1.348.633/SP, representativo de controvérsia, de relatoria do Ministro Arnaldo Esteves Lima, a jurisprudência do STJ evoluiu no sentido de admitir o reconhecimento de tempo de serviço rural em período anterior ao documento mais antigo, desde que corroborado por prova testemunhal firme e coesa. As testemunhas ouvidas confirmaram o exercício da atividade rural pela autora à época exigida, corroborando, assim, o início de prova material, destacou a magistrada.

No TRF3, o processo recebeu o nº 0001177-36.2013.4.03.6139/SP

Assessoria de Comunicação do TRF3

 

Fonte: JF

 

Plano de saúde não pode interromper tratamento por alcoolismo

Plano de saúde não pode interromper tratamento por alcoolismo

Data de publicação: 19/03/2015

Cláusulas contratuais de planos de saúde devem sempre ser interpretadas favoravelmente ao consumidor. Este foi o entendimento da juíza Luciana Corrêa Torres de Oliveira, da 20ª Vara Cível de Brasília, ao decidir que a empresa Bradesco Saúde não interrompa a internação de um segurado em tratamento contra alcoolismo.

Na liminar, a magistrada fixou ainda multa diária de R$ 500 em caso de descumprimento da decisão. O cliente deverá permanecer internado com todas suas despesas pagas, indefinidamente, pelo tempo que for necessário. O Bradesco havia interrompido a cobertura exigindo coparticipação.

De acordo com o processo, o autor relatou ser dependente químico de álcool e foi internado em clínica especializada, sem previsão de alta. No entanto, o plano de saúde interrompeu o tratamento.

A operadora alegou que ficou inviabilizada de arcar a continuidade do pagamento por conta de uma cláusula contratual que impõe aos consumidores, após 30 dias de internação, a obrigação pelo pagamento de metade das diárias da clínica.

Contudo, para a juíza Luciana Oliveira, como poderia limitar o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde, a cláusula invocada pelo Bradesco Saúde deveria ser declarada nula, pois afronta a Súmula 302 do Superior Tribunal de Justiça.

Processo 2015.01.1.019625-0.

 

Fonte: CONJUR

Plano de saúde é condenado por negar cobertura de exame a idosa

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